Œsophage

L'œsophage est un tube musculaire (d'environ 25 cm de longueur) et d'un diamètre moyen de 2 cm qui conduit les aliments du pharynx à l'estomac. Observé sous radioscopie après déglutition de baryte, l'œsophage montre normalement trois rétrécissements déterminés par les empreintes des structures adjacentes.

Rétrécissement cervical

à son début, à la jonction pharyngo-œsophagienne, à 15 cm environ des incisives ; il correspond au muscle crico-pharyngien, cliniquement considéré comme le sphincter supérieur de l'œsophage.

Rétrécissement thoracique (broncho-aortique)

une constriction composite où l'œsophage est croisé par l'arc (crosse) aortique ; il se situe à 22,5 cm des incisives ; il est ensuite croisé par la bronche principale gauche, à 27,5 cm des incisives. Le premier se voit sur une vue antéro-postérieure, le second, sur une vue de profil.

Rétrécissement diaphragmatique

à l'endroit où l'œsophage franchit l'hiatus œsophagien du diaphragme, à environ 40 cm des incisives.

Ces détails sont cliniquement importants pour la pratique des intubations consistant à introduire un tube ou des instruments dans l'estomac au travers de l'œsophage (Williams et al, 1995) et lorsqu'ils sont vus sur des radiographies de patients qui souffrent de dysphagie (difficulté d'avaler). L'œsophage :

• Descend dans le cou et le médiastin (portion médiane de la cavité thoracique) en suivant la courbure de la colonne vertébrale.
• A une couche circulaire (interne) et une couche longitudinale externe. Dans le tiers supérieur, la couche externe est formée de muscle strié volontaire ; le tiers inférieur est constitué de muscle lisse et le tiers moyen comprend les deux types de muscles.
• Franchit l'hiatus œsophagien, elliptique, situé dans le pilier droit du diaphragme, au niveau de la vertèbre T10, juste à gauche du plan médian.
• Se termine en pénétrant dans l'estomac au niveau de l'orifice du cardia de l'estomac situé à gauche de la ligne médiane à la hauteur du 7e cartilage costal et de la vertèbre Tll.
• Est entouré distalement par le plexus nerveux œsophagien.
• Sa portion abdominale est rétropéritonéale, mais elle est revêtue de péritoine sur ses faces antérieure et latérales.

La musculature œsophagienne assure le passage rapide des aliments grâce à son activité péristaltique, aidé mais pas dépendant de la pesanteur (il est encore possible de déglutir en position inversée). L'œsophage est relié aux bords de l'hiatus œsophagien du diaphragme par le ligament phrénico-œsophagien (membrane de Laimer), une extension du fascia diaphragmatique inférieur. Grâce à ce ligament, le diaphragme et l'œsophage peuvent se mobiliser indépendamment l'un de l'autre au cours de la respiration et de la déglutition.

En forme de trompette, d'une longueur approximative de 1,25 cm, la portion abdominale de l'œsophage s'étend de l'hiatus œsophagien dans le pilier droit du diaphragme jusqu'à {'orifice cordial de l'estomac ; il descend vers l'avant et la gauche et s'élargit en s'approchant du cardia. Sa face antérieure est recouverte par le péritoine de la grande cavité en continuité avec celui de la face antérieure de l'estomac. 11 s'adapte à un sillon de la face postérieure (viscérale) du foie. La face postérieure de l'œsophage est tapissée par le péritoine de la bourse omentale qui se continue sur la face postérieure de l'estomac. Le bord droit de l'œsophage abdominal se prolonge par la petite courbure de l'estomac. En, revanche, son bord gauche est séparé du fundus (grosse tubérosité) de l'estomac par l'incisure cardiale (angle de His).

La jonction œsophago-gastrique (cardio-œsophagienne) se trouve sur le flanc gauche de la vertèbre TU, dans un plan horizontal qui passe antérieurement par l'extrémité du processus xiphoïde. Pour les chirurgiens et les endoscopistes, la jonction œsophago-gastrique correspond à la ligne Z, une ligne irrégulière qui marque un brusque changement de structure entre les muqueuses œsophagienne et gastrique. Immédiatement au-dessus de la jonction œsophago-gastrique, la musculature diaphragmatique qui entoure l'hiatus œsophagien fonctionne comme un sphincter œsophagien inférieur physiologique capable de se contracter et de se relâcher. Des études radiologiques montrent que le bol alimentaire marque un temps d'arrêt momentané à cet endroit et que le mécanisme sphinctérien empêche efficacement le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Lorsque l'on ne mange pas, la lumière œsophagienne est normalement collabée au-dessus de cette jonction et s'oppose donc à la régurgitation d'aliments ou de suc gastrique dans l'œsophage.

L'irrigation artérielle de l'œsophage abdominal est assurée par l'artère gastrique gauche (coronaire stomachique), une branche du tronc cœliaque, ainsi que par l'artère phrénique inférieure gauche (diaphragmatique inférieure gauche). Le drainage veineux des veines sous-muqueuses de cette partie de l'œsophage s'effectue en direction du système veineux porte via la veine gastrique gauche (coronaire stomachique) ainsi que vers le système veineux systémique par l'intermédiaire de veines œsophagiennes qui se jettent dans la veine azygos.

Le drainage lymphatique de l'œsophage abdominal achemine la lymphe vers les nœuds lymphatiques gastriques gauches (ganglions de la chaîne coronaire stomachique) ; au départ de ces nœuds, les principaux collecteurs efférents rejoignent les nœuds lymphatiques cœliaques.

L'innervation de l'œsophage abdominal est assurée par le plexus nerveux œsophagien constitué par les troncs vagaux (qui deviendront les branches gastriques antérieure et postérieure) et par les troncs sympathiques thoraciques, via les nerfs grands (abdomino-pelviens) splanchniques et les plexus nerveux qui accompagnent les artères gastrique gauche et phrénique inférieure gauche.

L'œsophage est un tube qui transporte les aliments du pharynx à l'estomac. Il traverse le diaphragme, à la hauteur de la vertèbre T10, passant à travers son pilier droit, lequel effectue une décussation autour de lui pour former le sphincter œsophagien inférieur. La portion abdominale, en forme de trompette, constituée exclusivement de muscle lisse, innervée par le plexus œsophagien, pénètre dans la partie cardiale de l'estomac. Il reçoit du sang par les branches œsophagiennes de l'artère gastrique gauche (coronaire stomachique) (issue du tronc cœliaque). Les veines de la sous-muqueuse aboutissent dans les systèmes veineux porte et systémique et constituent, par conséquent, des anastomoses porto-caves qui deviennent variqueuses en cas d'hypertension porte. Du côté interne, chez le vivant, la muqueuse de l'œsophage se démarque de manière abrupte de celle de l'estomac au niveau de la ligne Z.