Voies biliaires et vésicule biliaire

Les voies biliaires conduisent la bile du foie au duodénum. La bile est produite de manière continue, stockée et concentrée dans la vésicule biliaire. Celle-ci la libère lorsqu'une matière grasse pénètre dans le duodénum. La bile émulsionne la graisse de sorte qu'elle puisse être absorbée dans l'intestin distal.

Sur une coupe histologique, le tissu hépatique normal se présente classiquement sous la forme de lobules hépatiques hexagonaux. Chaque lobule possède une veine centrale (veine centro-lobulaire) autour de laquelle des sinusoïdes (capillaires élargis) et des plaques ou travées d'hépatocytes (cellules hépatiques) irradient en direction d'un périmètre imaginaire que l'on extrapole à partir des triades portes interlobulaires (branches terminales de la veine porte, de l'artère hépatique et branches initiales des conduits biliaires). Bien qu'ils soient considérés communément comme des unités anatomiques du foie, les « lobules » hépatiques ne sont pas des entités structurelles. Le schéma lobulaire est, en fait, une conséquence physiologique de gradients de pression et il est altéré par la maladie. Comme le conduit biliaire n'occupe pas une position centrale, le lobule hépatique ne représente pas non plus une unité fonctionnelle semblable aux acini des autres tissus glandulaires. Le lobule hépatique correspond pourtant à un concept fermement établi et il est utile à la description. Les hépatocytes sécrètent la bile dans les canalicules biliaires formés entre eux. Les canalicules sont drainés par de petits conduits biliaires interlobulaires et ceux-ci rejoignent les plus gros conduits biliaires des triades portes (dans les espaces de Kiernan) ; ces derniers s'assemblent progressivement pour constituer les conduits hépatiques droit et gauche. Les conduits hépatiques droit et gauche récoltent respectivement la bile des lobes droit et gauche du foie. Ils franchissent la porte (hile) du foie et, après un court trajet, se réunissent en un conduit hépatique commun. Ce dernier est rejoint du côté droit par le conduit cystique pour devenir alors le conduit cholédoque (l'un des éléments de la triade porte du petit omentum) qui conduit la bile jusqu'au duodénum.

Conduit cholédoque

Le conduit cholédoque se constitue dans le bord libre du petit omentum (petit épiploon) par la réunion du conduit cystique et du conduit hépatique commun. Sa longueur varie de 5 à 15 cm selon l'endroit où le conduit cystique rejoint le conduit hépatique commun. Le conduit cholédoque descend derrière la partie supérieure (première portion) du duodénum et creuse une gouttière sur la face postérieure de la tête du pancréas. Arrivé à gauche de la partie descendante (deuxième portion) du duodénum, le conduit cholédoque entre en contact avec le conduit pancréatique principal (canal de Wirsung). Les deux conduits pénètrent obliquement dans la paroi duodénale où ils s'unissent pour former Vampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater), une dilatation à l'intérieur de la papille duodénale majeure (grande caroncule). La partie distale de l'ampoule s'ouvre dans le duodénum par la papille duodénale majeure. La musculature circulaire qui entoure l'extrémité distale du conduit cholédoque s'épaissit pour former le sphincter du conduit cholédoque (sphincter cholédocien). Lorsqu'il se contracte, la bile ne peut plus passer dans l'ampoule, ni dans le duodénum ; elle reflue alors dans le cholédoque et passe via le conduit cystique dans la vésicule biliaire où elle est concentrée et entreposée. Les artères du conduit cholédoque tirent leurs origines de :

• L'artère cystique, pour la partie proximale du conduit.
• L'artère hépatique droite, pour la partie moyenne du conduit.
• L'artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure et l'artère gastro-duodénale, pour la portion rétroduodénale du conduit.

Les veines de la partie proximale du conduit cholédoque et des conduits hépatiques pénètrent directement dans le foie. La veine pancréatico-duodénale postéro-supérieure draine la partie distale du conduit cholédoque et se jette dans la veine porte ou dans l'un de ses affluents.

Les vaisseaux lymphatiques du conduit cholédoque se dirigent vers les nœuds lymphatiques cystiques, voisins du col de la vésicule biliaire, le nœud du foramen épiploïque (ganglion de l'hiatus de Winslow) et les nœuds lymphatiques hépatiques. Leurs vaisseaux efférents aboutissent aux nœuds lymphatiques cœliaques.

Vésicule biliaire

La vésicule biliaire (longue de 7 à 10 cm) repose dans la fosse de la vésicule biliaire (fossette cystique) sur la face viscérale (inférieure) du foie. Cette fosse peu profonde se trouve à la jonction des lobes droit et gauche du foie. Inférieurement, la vésicule biliaire contracte un rapport tellement intime avec le duodénum que la partie supérieure de celui-ci (première portion) est généralement teintée de bile sur le cadavre. Du fait que le foie et la vésicule biliaire doivent être réclinés vers le haut pour exposer la vésicule biliaire, au cours d'une approche antérieure (les atlas la décrivent souvent dans cette position), il est facile d'oublier que sa position naturelle dans le corps est antérieure au duodénum ; son col et le conduit cystique se trouvent immédiatement au-dessus du duodénum. Conformée en poire, la vésicule biliaire a une capacité qui peut atteindre 50 ml de bile. Le péritoine applique le corps et le col de la vésicule sur le foie, mais il entoure complètement son fond. La face hépatique de la vésicule biliaire est fixée au foie par le tissu conjonctif de la capsule fibreuse du foie (capsule de Glisson). La vésicule biliaire comprend trois parties :

Le fond

son extrémité élargie apparaît sous le bord inférieur du foie et siège généralement sur la LMC à l'extrémité du 9^e cartilage costal droit.

Le corps

entre en rapport avec la face viscérale du foie, le côlon transverse et la partie supérieure (première portion) du duodénum.

Le col

étroit, effilé et dirigé vers la porte (hile) du foie ; il se coude en forme de « S » avant de se prolonger par le conduit cystique.

Le conduit cystique (long de 3 à 4 cm) établit la connexion entre le col vésiculaire et le conduit hépatique commun. La muqueuse du col présente un repli spirale, le pli spiral (valvule spirale de L1eister). Il contribue à maintenir le conduit cystique ouvert ; la bile peut donc être facilement détournée vers la vésicule biliaire lorsque la partie distale du conduit cholédoque est fermée par le sphincter de ce conduit et/ou de l'ampoule hépato-pancréatique (Vater). Elle peut tout aussi facilement passer dans le duodénum lorsque la vésicule biliaire se contracte. Le pli spiral peut aussi offrir une résistance additionnelle au déversement brutal de la bile lorsque les sphincters sont fermés et que la pression intra-abdominale augmente brusquement, comme lors de l'éternuement ou le fait de tousser. Le conduit cystique chemine entre les feuillets du petit omentum (petit épiploon), en général parallèlement au conduit hépatique commun, puis il se joint à lui pour former le conduit cholédoque.

L'artère cystique irrigue à la fois la vésicule biliaire et le conduit cystique ; elle naît généralement surl'artère hépatique droite, dans l'angle ménagé par les conduits cystique et hépatique commun (triangle cystico-hépatique). L'artère cystique est fréquemment sujette à des variations de son origine et de son trajet.

Les veines cystiques, qui drainent le sang des conduits biliaires et du conduit cystique, pénètrent directement dans le foie ou s'ouvrent dans la veine porte ou encore s'unissent aux veines qui drainent les conduits hépatiques et la partie supérieure du conduit cholédoque. Les veines du fond et du corps de la vésicule traversent directement la face viscérale du foie et se drainent dans les sinusoïdes hépatiques. Du fait que ce drainage s'effectue d'un lit capillaire (sinusoïdal) à un autre, il constitue un système porte supplémentaire (parallèle).

Les collecteurs lymphatiques de la vésicule biliaire aboutissent aux nœuds lymphatiques hépatiques, le plus souvent après avoir franchi les nœuds lymphatiques cystiques voisins du col de la vésicule. Les vaisseaux efférents de ces différents nœuds se dirigent vers les nœuds lymphatiques cœliaques.

Les nerfs de la vésicule biliaire et du conduit cystique cheminent le long de l'artère cystique en provenance du plexus cœliaque (fibres sympathiques et afférentes viscérales [douleur)), du nerf vague (parasympathique) et du nerf phrénique droit (véritables fibres somatiques sensitives). La stimulation parasympathique provoque des contractions de la vésicule biliaire et le relâchement des sphincters de l'ampoule hépatopancréarique (Vater). Toutefois, ces réponses sont généralement stimulées par l'hormone cholécystokinine (CCK) produite par la paroi du duodénum (en réponse à l'arrivée d'un repas riche en graisses) et circulant dans le courant sanguin.

Les conduits hépatiques droit et gauche drainent la bile produite par les foies droit et gauche dans le conduit hépatique commun qui reçoit donc toute la bile élaborée dans le foie. Le conduit hépatique commun s'unit au conduit cystique pour former le conduit cholédoque par lequel la bile est acheminée dans le duodénum. Lorsque le sphincter du conduit cholédoque est fermé, la bile remonte dans les conduits cholédoque et cystique pour remplir la vésicule biliaire où la bile est entreposée et concentrée entre les repas. Bien que l'innervation parasympathique puisse ouvrir le sphincter du conduit cholédoque (et celui, plus faible, de l'ampoule hépato-pancréatique [Vater]) et contracter la vésicule biliaire, ces fonctions sont typiquement sous contrôle hormonal en réponse à la pénétration de graisse dans le duodénum ; elles évacuent dans celui-ci la bile accumulée dans la vésicule biliaire. La vésicule biliaire, en forme de poire, est attachée à la face viscérale du foie, avec son fond se projetant sur le bord inférieur, contre la paroi abdominale antérieure, à l'intersection du plan transpylorique avec la LMC droite. La vésicule biliaire, le conduit cystique et la partie la plus supérieure du cholédoque sont vascularisés par l'artère cystique, une branche de l'artère hépatique droite, dans le triangle cystico-hépatique. En plus du drainage par les veines cystiques qui accompagnent l'artère homonyme et qui se jettent dans la veine porte, les veines du fond et du corps peuvent constituer un mini-système porte qui se draine directement dans les sinusoïdes situés en dessous de la face viscérale du foie.