Pancréas

Le pancréas est une glande digestive accessoire, allongée, disposée transversalement sur la paroi abdominale postérieure dans le plan rétropéritonéal ; situé derrière l'estomac, le pancréas s'étend depuis le duodénum, du côté droit, jusqu'à la rate, du côté gauche. Le mésocôlon transverse se fixe à son bord antérieur. (Note du traducteur : la majeure partie de la face postérieure du pancréas est accolée à la paroi abdominale postérieure et aux structures rétropéritonéales par le fascia de Treitz). Le pancréas produit :

• Une sécrétion exocrine (le suc pancréatique élaboré par les cellules acineuses) qui pénètre dans le duodénum par les conduits pancréatique (canal de Wirsung) et pancréatique accessoire (canal de Santorini).
• Des sécrétions endocrines (le glucagon etl'insuline produits par les îlots pancréatiques [ îlots de Langerhans ]) qui sont déversées dans le flux sanguin.

Pour les besoins de la description, le pancréas est subdivisé en quatre parties : la tête, le col, le corps et la queue. La tête du pancréas, portion élargie de la glande, est entourée par le cadre duodénal, à droite des vaisseaux mésentériques supérieurs. Elle adhère fermement à la face médiale des parties descendante et horizontale du duodénum. Le processus uncinatus ou unciné (crochet du pancréas), un prolongement de la partie inférieure de la tête, s'étend médialement vers la gauche, en arrière de l'AMS. Par sa face postérieure, la tête du pancréas entre en contact avec la VCI, l'artère et la veine rénales droites, la veine rénale gauche. Dans son trajet vers son abouchement dans la partie descendante du duodénum, le conduit cholédoque repose dans une gouttière sur la face postéro-supérieure de la tête du pancréas ; parfois il est complètement enrobé par le tissu pancréatique.

Le col du pancréas est court (1,5 à 2 cm) et il recouvre les vaisseaux mésentériques supérieurs qui creusent une gouttière sur sa face postérieure. Recouverte de péritoine, la face antérieure du col est adjacente au pylore de l'estomac. La VMS s'unit à la veine splénique en arrière du col du pancréas pour constituer la veine porte.

Le corps du pancréas prolonge le col à gauche des vaisseaux mésentériques supérieurs ; il s'étend en avant de l'aorte et de la vertèbre L2, en arrière de la bourse omentale (cavité du grand épiploon). Revêtue de péritoine, la face antérieure du corps du pancréas repose au plancher de la bourse omentale et forme une partie du lit de l'estomac. En revanche, la face postérieure du corps du pancréas est dépourvue de péritoine et entre en contact avec l'aorte, l'AMS, la glande surrénale gauche, le rein gauche et les vaisseaux rénaux.

La queue du pancréas se trouve en avant du rein gauche où elle est en relation étroite avec le hile de la rate et l'angle colique gauche (angle splénique du côlon). Relativement mobile, la queue du pancréas s'engage avec les vaisseaux spléniques entre les feuillets du ligament spléno-rénal (épiploon pancréaticosplénique). Le bout de la queue est généralement émoussé et recourbé vers le haut.

Le conduit pancréatique principal (canal de Wirsung) commence dans la queue du pancréas et chemine au sein du parenchyme glandulaire jusqu'à la tête ; à ce niveau, il s'infléchit vers le bas et entre en relation avec le conduit cholédoque. Le plus souvent, le conduit pancréatique et le conduit cholédoque s'unissent pour former l'ampoule hépatopancréatique (ampoule de Vater), courte et dilatée ; celle-ci s'ouvre dans la partie descendante du duodénum au sommet de la papille duodénale majeure (grande caroncule). Dans au moins 25 % des cas, les conduits s'ouvrent séparément dans le duodénum. Le sphincter du conduit pancréatique (autour de la partie terminale du conduit pancréatique), le sphincter du conduit cholédoque (autour de la partie terminale du conduit cholédoque) et le sphincter hépato-pancréatique (sphincter d'Oddi) - qui entoure l'ampoule du même nom (ampoule de Vater) - sont des sphincters de muscle lisse qui contrôlent les flux de bile et de suc pancréatique dans le duodénum.

Un conduit pancréatique accessoire (canal de Santorini) draine le processus uncinatus (crochet du pancréas) ainsi que la partie inférieure de la tête ; il s'ouvre dans le duodénum au sommet de la papille duodénale mineure (petite caroncule). En général (60 % des cas), le conduit pancréatique accessoire communique avec le conduit pancréatique principal. Dans certains cas, ce dernier peut être plus petit que le conduit accessoire et les deux conduits ne communiquent pas. Chez ces personnes, le conduit pancréatique accessoire recueille la plus grande partie du suc pancréatique. Ces variations des conduits pancréatiques s'expliquent par la fusion ou l'absence de fusion des conduits au cours du développement embryonnaire du pancréas (Moore et Persaud, 2003).

Les artères pancréatiques proviennent principalement des branches issues de l'artère splénique et de ses sinuosités. Certaines d'entre elles forment plusieurs arcades en s'anastomosant avec les branches pancréatiques des artères gastro-duodénale et mésentérique supérieure. Jusqu'à 10 branches de l'artère splénique irriguent le corps et la queue du pancréas. La tête est irriguée par les artères pancréatico-duodénales supérieures antérieure et postérieure, branches de l'artère gastro-duodénale, et par les artères pancréatico-duodénales inférieures antérieure et postérieure, branches de l'AMS. Les veines pancréatiques correspondantes sont tributaires de la veine porte par l'intermédiaire des veines splénique et mésentérique supérieure ; à noter cependant que la plupart d'entre elles se jettent dans la veine splénique.

Les collecteurs lymphatiques du pancréas suivent les vaisseaux sanguins. La plupart se terminent dans les nœuds lymphatiques pancréatico-spléniques (ganglions de la chaîne splénique) qui sont situés le long de l'artère splénique, mais certains autres rejoignent les nœuds lymphatiques pyloriques (ganglions sous-duodéno-pyloriques). Les vaisseaux efférents de ces différents nœuds aboutissent aux nœuds lymphatiques mésentériques supérieurs ou cœliaques, via les nœuds lymphatiques hépatiques.

Les nerfs du pancréas sont issus des nerfs vagues et splanchniques abdomino-pelviens qui franchissent le diaphragme. Les fibres sympathiques et parasympathiques quittent les plexus cœliaque et mésentérique supérieur et atteignent le pancréas en cheminant le long des artères. En plus des fibres sympathiques destinées aux vaisseaux, des fibres sympathiques et parasympathiques se distribuent aux cellules acineuses et aux îlots. Les fibres parasympathiques sont sécrétomotrices, mais la sécrétion pancréatique est principalement sous la dépendance de la sécrétine et de la cholécystokinine, des hormones synthétisées par les cellules épithéliales du duodénum et de la muqueuse de l'intestin supérieur, sous la stimulation du contenu acide de l'estomac.

Le pancréas est, à la fois, une glande exocrine, produisant le suc pancréatique sécrété dans le duodénum pour la digestion, et une glande endocrine qui produit l'insuline et le glucagon libérés comme hormones dans le sang. Le pancréas, secondairement rétropéritonéal, consiste en une tête avec un processus uncinatus, un col, un corps et une queue. La tête, située à droite de l'AMS, est entourée par le duodénum en forme de C et est pénétrée par la terminaison du conduit cholédoque alors que son extension, le processus unciné passe derrière l'AMS. Le col est antérieur à l'AMS et à la VMS, cette dernière fusionne avec la veine splénique pour former la veine porte. Le corps se trouve à gauche de l'AMS, cheminant transversalement sur la paroi postérieure de la bourse omentale en passant au-devant du corps de la vertèbre L2 et de l'aorte abdominale. La queue entre dans le ligament spléno-rénal, à l'approche du hile de la rate. La veine splénique court parallèlement et en arrière de la queue et du corps en se dirigeant à partir de la rate vers la veine porte. Le conduit pancréatique principal court dans le pancréas suivant un trajet similaire, se prolongeant transversalement jusque dans la tête, où il s'unit au conduit cholédoque pour former l'ampoule hépato-pancréatique qui entre dans la partie descendante du duodénum. Comme glande endocrine, le pancréas reçoit du sang en abondance par les artères pancréatico-duodénales et splénique. Bien qu'il reçoive des fibres sympathiques vasomotrices et des fibres parasympathiques sécrétomotrices, la régulation de la sécrétion pancréatique est avant tout hormonale. Le pancréas est bien protégé par sa situation centrale dans l'abdomen. Il est rarement la cause de problèmes cliniques ; bien que le diabète implique le pancréas endocrine, de plus en plus communément.